Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                              В администрацию муниципального образования

                                   "Северо-Эвенский муниципальный округ"

                           от гражданина (ки) __________________________

                           проживающего (ей) по адресу:

                           _____________________________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты

Прошу включить меня, (Ф.И.О.) __________________________________________

паспорт ________________ (серия, номер), выданный кем __________________

__________________________________ когда "____" ___________ ______ г., в

состав  участников  мероприятия  "Предоставление  социальной  выплаты на

приобретение  жилого помещения гражданам из числа коренных малочисленных

народов  Севера,  проживающих  на  территории муниципального образования

"Северо-Эвенский  муниципальный  округ" в рамках муниципальной программы

"Комплексные  меры  по поддержке развития коренных малочисленных народов

Севера в Северо-Эвенском муниципальном округе".

Социальную  выплату  планирую  использовать  для  оплаты  цены  договора

купли-продажи жилого помещения.

Состав семьи:

Жена, муж (ф.и.о.) ________________________________________________ дата

рождения _______________, проживает по адресу: _________________________

_______________________________________________________________________;

Дети (ф.и.о.) _________________________ дата рождения _________________,

проживает по адресу: __________________________________________________;

Дети (ф.и.о.) _________________________ дата рождения _________________,

проживает по адресу: __________________________________________________;

Дети (ф.и.о.) _________________________ дата рождения _________________,

проживает по адресу: __________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают в качестве членов семьи:

(Ф.и.о., степень родства) _____________________________________________;

(Ф.и.о., степень родства) _____________________________________________.

Состою  на