Приложение 1. Разрешение на осуществление земляных работ на территории города Мегиона

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
осуществление земляных работ"

РАЗРЕШЕНИЕ
на осуществление земляных работ на территории города Мегиона

N_______

от "_____"______ 20___

__________________________________________________________________

                 (наименование Уполномоченного органа на предоставление

                                                  Муниципальной услуги)

Наименование заявителя (заказчика): ___________________________________

Адрес производства земляных работ: ___________________________________

Наименование работ: ________________________________________________.

Вид и объём вскрываемого покрытия (вид/объём в куб. м или кв. м): _________

__________________________________________________________________

Период производства земляных работ: с ______________ по _____________

Наименование подрядной организации, осуществляющие земляные работы: __

__________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных

работ: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по

восстановлению благоустройства: _____________________________________

__________________________________________________________________

Отметки о продлении разрешения: _____________________________________

Особые отметки: ____________________________________________________

__________________________ __________________ ____________________

  (должность уполномоченного     (электронная подпись)             (Ф.И.О.)

                   сотрудника)