Приложение N 19. Формы листов контрольных посещений к п. 16 учетной формы N 030/у "Контрольная карта диспансерного наблюдения" врача-ревматолога

Приложение N 19
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12.04.2023 N 800-п

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М05.8, М06.8 - ревматоидный артрит

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

2 раза в год, по медицинским показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

Антитела к циркулирующему цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

при установлении диспансерного наблюдения, далее по медицинским показаниям в соответствии с клиническими рекомендациями

Рентгенография кистей, стоп

1 раз в 1- 2 года

УЗИ брюшной полости

1 раз в год

УЗИ почек

1 раз в год

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М35.0 - болезнь Шегрена

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

не реже 1 раза в год, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

антинуклеарный фактор

1 раз в 1 - 3 года

антитела SSA-Ro, SSB-La

1 раз в 1-3 года

биопсия малой слюнной железы нижней губы

однократно при постановке диагноза

биопсия околоушных поднижнечелюстных слюнных желез

однократно для исключения лимфомы (по медицинским показаниям)

Окулист (проба Ширмера)

не реже 1 раза в год

МРТ слюнных желез

1 раз в 1- 2 года (по медицинским показаниям)

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М31 Некротизирующие васкулопатии

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

не реже 2-х раз в год, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА)

однократно при постановке уточнении диагноза

Электронейромиография верхних, (нижних конечностей

1 раз в год (по медицинским показаниям)

КТ легких

1 раз в год (по медицинским показаниям)

УЗИ сердца

1 раз в год

суточная протеинурия

не менее 2-х раз в год

КТ МРТ придаточных пазух носа

1 раз в год (по медицинским показаниям)

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М33.0 - дерматомиозит

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

не реже 2 раз в год, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

Креатинфосфокиназа

не реже 2 раз в год

Лактатдегидрогеназа

не реже 2 раз в год

иммуноблотинг антиядерных антител

по медицинским показаниям

Игольчатая электромиография

по медицинским показаниям

Спирография

1 раз в год

МРТ мышц

по медицинским показаниям

КТ легких высокого разрешения

по медицинским показаниям

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М34.0 - Системная склеродермия

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата лан/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

2 раза в год, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

антитела к склеродерме-70

однократно при постановке уточнении диагноза

антицентромерные антитела

однократно при постановке уточнении диагноза

КТ легких высокого разрешения

по медицинским показаниям

Диффузионная способность легких

1 раз в год

ФГДС

1 раз в год

капилляроскопия (ОКБ1)

однократно при постановке уточнении диагноза

УЗИ сердца

1 раз в год

УЗИ почек

1 раз в год

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М 32.1 - Системная красная волчанка

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

1 раз в 2 года, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

Креатинфосфокиназа

не реже 1-го раза в год

Лактатдегтдрогеназа

не реже 1-го раза в год

суточная протеинурия

не реже 2 раз в год

Антинуклеарный фактор

1 раз в 1-3 года

Антитела к 2- х спиральной ДНК

1 раз в 1- 3 года

Иммуноблотинг антиядерных антител

1 раз при постановке уточнении диагноза

Антифосфолипидные антитела

2 раза в год при постановке уточнении диагноза

УЗИ брюшной полости

1 раз в год

УЗИ почек

1 раз в год

УЗИ сердца

1 раз в год

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно

п. 16. Контроль посещений врача-ревматолога

МКБ-10: М45, М46.8 - анкилозирующий спондилоартрит

Ф.И.О.

д.р.

Дата постановки на учет:

Диагноз: Основной: 1. МКБ-10:

2. (при наличии) МКБ-10:

Осложнения: _______________________________

Сопутствующие заболевания: __________________________

периодичность диспансерных приемов

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

врач-ревматолог

не реже 2 раз в год, по показаниям чаще

иные специалисты

по медицинским показаниям

контролируемые показатели и исследования

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

дата план/факт

HLA-B27

при постановке уточнении диагноза

Рентгенография костей таза

1 раз в 1- 2 года

МРТ крестцово-подвздошных сочленений

1 раз в 1 - 3 года ( по показаниям)

МРТ тазобедренных суставов

1 раз в 1 - 3 года ( по показаниям)

Диспансерное наблюдение осуществляется пожизненно