Приложение

Приложение
к постановлению избирательной комиссии
Нижегородской области
от 13 апреля 2023 года N 36/438-7

Примерная форма письменного согласия
гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии

В __________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

от гражданина Российской Федерации ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав _____________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ___________________ __________________________________________________________________

(наименование территориальной избирательной комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Нижегородской области от 5 февраля 2013 года N 8-З "О порядке образования избирательных участков и порядке формирования избирательных комиссий на территории Нижегородской области", регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен(а).

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ______, место рождения _________________,

(число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ________________

__________________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы ______________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование _______________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ______________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) _______________________________.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях выполнения возложенных в соответствии с законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Нижегородской области функций, полномочий и обязанностей, исполнения законодательства о выборах и референдумах в рамках отношений, связанных с назначением меня членом избирательной комиссии, мои персональные данные, содержащиеся в настоящем заявлении, будут обрабатываться указанной избирательной комиссией.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", действуя по собственной воле и в своем интересе, в целях реализации моих полномочий члена избирательной комиссии, обеспечения открытости и гласности в деятельности избирательной комиссии даю согласие избирательной комиссии Нижегородской области (г. Нижний Новгород, Кремль, корп. 14, ИНН 5260053860) на обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата рождения, гражданство, место работы, образование, должность в составе избирательной комиссии, субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии, фотография, - в форме распространения путем размещения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (http://nnov.izbirkom.ru), в средствах массовой информации.

Настоящее согласие действует с момента его подписания до дня отзыва по моему письменному заявлению.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)