Приложение N 1. Заявление о предоставлении адресной материальной помощи на ремонт жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
государственной услуги по предоставлению
единовременной адресной материальной помощи на ремонт
жилого помещения участникам и инвалидам
Великой Отечественной войны

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                                     защиты населения" по

                                   ______________________________________

                                            (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                   ______________________________________

                                                      (Ф.И.О. начальника)

                                   от ___________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                   _____________________________________,

                                   проживающего по адресу:

                                   ______________________________________

                                                 (почтовый индекс, адрес)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                   e-mail _______________________________

                              Заявление

          о предоставлении адресной материальной помощи

                     на ремонт жилого помещения

     1. Прошу предоставить мне адресную  материальную  помощь  на  ремонт

жилого помещения ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя Фондом пенсионного  и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета: ___________

____________________________________________.

     3. Адресную материальную помощь прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N _______________________________________________________________________

открытый в  _____________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение  почтовой  связи N _________________.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте (в том числе в случае отказа в        приеме

к рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления

      в личный кабинет федеральной    государственной     информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и   муниципальных услуг (в том числе в

случае   отказа   в приеме   к рассмотрению документов, предоставленных в

электронной форме)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

                Сведения о представителе заявителя

     на   основании   доверенности    (в    случае       подачи заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полноты и  достоверности  содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,