Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 18.04.2023 N 342

Приложение N 3
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на ремонт помещений,
в которых проживают дети-инвалиды

                               Заместителю главы городского округа -

                                  руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              ______________________________________

                                (фамилия, имя, отчество гражданина)

                               Заместителю главы городского округа -

                                  руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              _____________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              зарегистрированного (-ой) по адресу: _

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              телефон: _____________________________

                              e-mail: ______________________________

                              паспорт: __________ N ________________

                              выдан _______________________________.

                              дата выдачи: _________________________

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт помещений, в которых проживают дети-инвалиды

В рамках реализации муниципальной программы городского округа Самара

"Самара  -  детям:  мы  разные  -  мы  равные"  на  2023-2027  годы,

утвержденной постановлением Администрации  городского округа  Самара

от 20.10.2022 N 886,  прошу  предоставить  единовременную социальную

выплату  на  ремонт  помещений,  в  которых проживают дети-инвалиды,

на ремонт _________________________________________________________.

                        (адрес жилого помещения)

В указанном помещении требуется провести следующие виды работ:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

                  (перечень необходимых работ)

Согласен (-а) с  обработкой   моих   персональных данных, обработкой

персональных   данных   моих   детей,   в   отношении  которых  мной

представлены   документы   в   целях   предоставления мер социальной

поддержки    в    соответствии   с   действующим   законодательством

и на размещение персональных   данных   в   Единой   государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью  предоставления   меры   социальной поддержки  даю  согласие

на действия   (операции)   с   персональными данными,  в  том  числе

в ЕГИССО, включая сбор,  систематизацию,  хранение,   использование,

распространение   (в   том   числе   и   передачу),   обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.  Настоящее  заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

За предоставление ложных сведений   и   документов лицо, подписавшее

заявление,   несет   ответственность,   установленную    действующим

законодательством.

К заявлению прилагаются:

1. ________________________________________________________________;

2. ________________________________________________________________;

3. ________________________________________________________________;

4. ________________________________________________________________;

5. ________________________________________________________________.

__________________/___________________________/_____________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)                   (дата)