Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 18.04.2023 N 342

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
социальной выплаты на ремонт помещений,
в которых проживают дети-инвалиды

                               Заместителю главы городского округа -

                                  руководителю Департамента опеки,

                               попечительства и социальной поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              _____________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              зарегистрированного (-ой) по адресу: _

                              ______________________________________

                              _____________________________________,

                              телефон: _____________________________

                              e-mail: ______________________________

                              паспорт: __________ N ________________

                              выдан _______________________________.

                              дата выдачи: _________________________

Заявление
о включении в список очередности граждан, имеющих в составе своей семьи детей-инвалидов, нуждающихся в ремонте помещений

Прошу включить меня, _______________________________________________

___________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

являющегося ________________________________________________________

(родителем, усыновителем, опекуном, попечителем, приемным родителем)

ребенка-инвалида (детей-инвалидов) _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения ребенка-инвалида (детей-инвалидов)

в список  очередности   граждан,   имеющих   в   составе своей семьи

детей-инвалидов,   нуждающихся   в   ремонте   помещений,  в  рамках

реализации     муниципальной     программы     городского     Самара

"Самара - детям:   мы  разные  -  мы  равные"   на   2023-2027 годы,

утвержденной постановлением  Администрации  городского округа Самара

от 20.10.2022 N 886.

Состав семьи:

N п/п	Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства

Подтверждаю   полноту   и   достоверность   представленных  сведений

и не возражаю против проведения  Департаментом опеки, попечительства

и социальной  поддержки   Администрации   городского  округа  Самара

проверки   их   полноты   и   достоверности. Обязуюсь  информировать

Департамент   опеки,   попечительства    и    социальной   поддержки

Администрации  городского округа  Самара   об   изменениях в составе

сведений, представленных мной, не позднее 30 (тридцати) рабочих дней

со дня возникновения таких изменений.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

Согласен (-а) с  обработкой   моих   персональных данных, обработкой

персональных   данных   моих   детей,   в   отношении   которых мной

представлены  документы  в  целях   предоставления   мер  социальной

поддержки в соответствии с действующим законодательством  в  течение

срока действия мер социальной поддержки.

С целью   предоставления   мер   социальной   поддержки даю согласие

на  действия  (операции)  с  персональными  данными,  включая  сбор,

систематизацию,    накопление,   хранение,   уточнение  (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе и передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Предупрежден (-а) об   ответственности   за   предоставление  ложных

сведений и документов, установленной действующим законодательством.

__________________/___________________________/_____________________

    (подпись)              (Ф.И.О.)                   (дата)