Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 18.04.2023 N 343

Приложение N 3
к Порядку предоставления
единовременного пособия
выпускникам общеобразовательных организаций,
являющихся инвалидами

                              Заместителю главы  городского округа -

                              руководителю    Департамента    опеки,

                              попечительства и социальной  поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              от  законного  представителя  субъекта

                              персональных данных

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              г. Самара, ул. _______________________

                              ______________________________________

                              телефон: _____________________________

                              e-mail: ______________________________

                              паспорт: ________ N __________________

                              выдан ________________________________

                              ______________________________________

                              дата выдачи: _________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я согласен(на) на обработку персональных данных:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации субъекта

                        персональных данных)

Согласен(а) с  обработкой   моих   персональных  данных,  обработкой

персональных  данных  субъекта  персональных  данных,   в  отношении

которого  мной  представлены документы  в  целях предоставления меры

социальной поддержки в соответствии с действующим  законодательством

РФ,  и  на  размещение персональных данных в Единой  государственной

информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С  целью  предоставления  меры  социальной поддержки даю согласие на

действия (операции) с персональными данными,  в  том числе в ЕГИССО,

включая     сбор,     систематизацию,    хранение,    использование,

распространение (в    том    числе    и    передачу), обезличивание,

блокирование,  уничтожение  персональных данных. Настоящее заявление

может быть отозвано мной в письменной форме.

За  предоставление  ложных сведений  и  документов лицо, подписавшее

заявление,   несет   ответственность,    установленную   действующим

законодательством.

_________/___________________________________/______________________

(подпись)             (Ф.И.О.)                        (дата)