Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
городского округа Самара
от 18.04.2023 N 343

Приложение N 1
к Порядку предоставления
единовременного пособия
выпускникам общеобразовательных организаций,
являющихся инвалидами

                              Заместителю главы  городского округа -

                              руководителю    Департамента    опеки,

                              попечительства и социальной  поддержки

                              Администрации городского округа Самара

                              ______________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                              ______________________________________

                               (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                              г. Самара, ул. _______________________

                              ______________________________________

                              телефон: _____________________________

                              e-mail: ______________________________

                              паспорт: ________ N __________________

                              выдан ________________________________

                              ______________________________________

                              дата выдачи: _________________________

Заявление
о предоставлении единовременного пособия выпускникам общеобразовательных организаций, являющихся инвалидами

В рамках реализации мероприятия, предусмотренного пунктом 4.3 задачи

4 перечня  мероприятий  муниципальной  программы  городского  округа

Самара "Самара - детям:  мы  разные - мы равные" на 2023-2027  годы,

утвержденной постановлением  Администрации  городского округа Самара

от 20.10.2022 N 886, прошу предоставить единовременное пособие

____________________________________________________________________

                   (ФИО полностью, дата рождения)

За  предоставление  ложных сведений  и  документов лицо, подписавшее

заявление,   несет   ответственность,    установленную   действующим

законодательством.

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

11. ________________________________________________________________

_________/___________________________________/______________________

(подпись)             (Ф.И.О.)                        (дата)

Заявление __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________,

с приложением документов принято "___" _____ 20 ___ г.

и зарегистрировано под номером _____________________________________

                                       (подпись специалиста,

                                       принявшего заявление)