Приложение N 1

Приложение N 1
к Положению о порядке компенсации
затрат по установке (замене/поверке)
индивидуальных приборов учета коммунальных
ресурсов в муниципальном жилищном
фонде Новоуральского городского округа

                                                    Председателю Комитета

                                       по жилищно-коммунальному хозяйству

                                       и жилищной политике Новоуральского

                                                        городского округа

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                       ул.__________________ д.___ кв.___

                                       паспорт __________________________

                                       выдан ____________________________

                                       телефон __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  компенсировать  затраты,  связанные с приобретением и/или

установкой    или    заменой/поверкой    индивидуальных   приборов  учета

коммунальных  ресурсов  в  муниципальном  жилом  помещении Новоуральского

городского округа по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     следующих приборов учета:

Наименование	Количество, шт.	Стоимость прибора учета и комплектующих, предусмотренных паспортом прибора учета, руб.	Стоимость установки/ замены/ поверки, руб.	Всего, руб.
Прибор учета холодной воды
Прибор учета горячей воды
Прибор учета электрической энергии

в связи с:

+-+

+-+ - первичной установкой прибора учета;

+-+

+-+ - заменой прибора учета по причине истечения срока его эксплуатации;

+-+

+-+ - поверкой прибора учета по причине истечения интервала между поверками.

Банковские реквизиты для перечисления Компенсационных выплат:

ФИО владельца счета (Заявителя)
Номер счета	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Наименование банка
ИНН/КПП
р/с
к/с
БИК

     2. Подтверждаю:

     1)    что    я  ознакомлен  с  возможным  отказом  в  предоставлении

компенсационных   выплат  по  установке  (замене/поверке)  индивидуальных

приборов  учета  в муниципальном жилищном фонде Новоуральского городского

округа, в случаях, указанных в пункте 14 Положения;

     2)  согласие  на осуществление Комитетом в соответствии с пунктом 20

Положения  проверок  по  факту  наличия  установленного  и  введенного  в

эксплуатацию  прибора  учета,  установленного  по  адресу,  указанному  в

пункте 1 настоящего заявления;

     3)  возможность  согласования  со  мной  даты  и  времени проведения

проверки по телефону ___________________________.

     3.  Даю  согласие  на  использование  и  обработку моих персональных

данных    по   существующим  технологиям  обработки  документов  с  целью

компенсации  расходов, связанных с установкой приборов учета, в следующем

объеме:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата рождения;

     3) адрес места жительства;

     4)  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта, наименование выдавшего

паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);

     5)   информация  о  назначенных  и  выплаченных  суммах  компенсации

расходов;

     6) номер счета по вкладу (номер счета банковской карты).

     Согласие действует с момента подписания данного заявления бессрочно.

     Согласен  на  следующие  действия  по обработке персональных данных:

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, передачу, удаление, уничтожение.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом    от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",

осуществляется на основании моего письменного заявления.

     4.    В  целях  подтверждения  соответствия  заявления  требованиям,

установленным пунктом 10 Положения, прилагаю следующие документы:

N° п/п	Наименование документа	Отметка о наличии
1	документ, удостоверяющий личность Заявителя
2	документ, удостоверяющий личность и полномочия законного представителя или представителя по доверенности (в случае, если заявление предоставляется лицом, не являющимся Заявителем)
3	документ, подтверждающий право Заявителя на пользование жилым помещением на момент подачи заявления: договор социального найма жилого помещения, договор специали