Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о Комиссии по обеспечению
твердым топливом членов
семей военнослужащих

                                    ФОРМА

                                     АКТ

                  комиссионного обследования жилого помещения,

                          расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

__________________                              "__" ____________ ____ г.

(населенный пункт)                                       (дата)

     Комиссия по обеспечению твердым топливом членов семей военнослужащих

(далее - Комиссия), в составе председателя/ заместителя председателя ____

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.,занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., занимаемая должность)

при  участии  гражданина,  зарегистрированного  и  проживающего  в  жилом

помещении _______________________________________________________________

                          (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

     Комиссией установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

     Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

     Печное отопление дровами ___________________________________________

                                     (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                            (Ф.И.О.)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                            (Ф.И.О.)