Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки членов семей
военнослужащих в виде обеспечения
твердым топливом

                                    ФОРМА

                               В администрацию

                      Арбажского муниципального округа

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         "__" _____________ года рождения

                                         паспорт серии ________ N ______,

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (каким органом, дата выдачи),

                                         СНИЛС __________________________

                                         проживающего/зарегистрированного

                                         по адресу: _____________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                         адрес электронной почты:

                                         ________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь _____________________ (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________ (ф.и.о., дата рождения,

адрес места регистрации),

     - призванного   в  соответствии  с  Указом   Президента   Российской

Федерации на 21.09.2022 N 647 "Об   объявлении  частичной  мобилизации  в

Российской Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы

Российской Федерации;

     - принимающего участие в специальной военной операции на территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     - находящегося на военной  службе  (службе)  в  войсках национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Арбажского муниципального округа от 09.11.2022  N 437  "О  дополнительной

социальной поддержке  членов  семей  отдельных  категорий   граждан" меру

социальной поддержки в  виде  обеспечения  и  доставки  твердого  топлива

(дров, разделанных в  виде  поленьев)  в  объеме  10  куб.м  для  печного

отопления жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________

________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю, что  проживаю в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве  основного  способа обогрева жилого помещения

по адресу ____________________________________________________________, и

несу полную ответственность за  предоставление  недостоверных  сведений о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Арбажского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу  сообщить мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1.

2.

3.

"__" _____________ 20__ г. ________________/____________________________/

                               (подпись)            (расшифровка)

                        Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	(орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                         Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист
	(орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

______________________________

     (*) Заполняется специалистом.

______________________________