Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации
городского округа Мытищи
от 12.04.2023 N 1805

                               Председателю Комиссии по оказанию адресной

                               поддержки жителям городского округа Мытищи

                               от _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество),

                               __________________________________________

                                                (адрес)

                               __________________________________________

                                           (контактный телефон)

                                Заявление

Прошу оказать мне  (моей семье),   оказавшемуся   (-ейся)   в   кризисной

ситуации    единовременную   материальную     помощь в       связи      с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (кратко указать причину трудной жизненной ситуации)

Денежные средства прошу перечислить _____________________________________

_____________________________________________________ (указать N лицевого

счета,   открытого   в   кредитной   организации,   реквизиты   кредитной

организации)

Состав моей семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

К заявлению прилагаю следующие документы в количестве ______________ шт.,

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

"_____" ______________ 20______ г _______________ / ____________________/

                                      (подпись)        (расшифровка)

                                Согласие

               на обработку персональных данных заявителя

     1.  Настоящим  подтверждаю свое согласие на обработку Администрацией

городского  округа Мытищи Московской области своих персональных данных, в

том  числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  предоставления  мне

выплаты.

     2.   Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц, дата и место рождения,

адрес, семейное, социальное положение, состав семьи, паспортные данные.

     3.  Подтверждаю  свое согласие на осуществление следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иные  действий, необходимых для обработки персональных

данных.

     4.  Настоящее  согласие  действует  до  наступления срока ликвидации

персонального  дела  заявителя,  в  соответствии  с  действующими нормами

хранения    дел.   Заявитель  может  отозвать  настоящее  согласие  путем

направления  письменного  уведомления  не ранее окончания срока получения

муниципальной  услуги.  Отзыв  не  будет  иметь обратной силы в отношении

персональных  данных,  прошедших  обработку  до  вступления в силу такого

отзыва.

     5.  В  подтверждение  вышеизложенного,  нижеподписавшийся  заявитель

подтверждает  свое  согласие  на  обработку  своих  персональных данных в

соответствии    с    положениями  Федерального:  от  27.07.2006 152-ФЗ "О

персональных данных".

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность   в   соответствии    с

законодательством Российской Федерации __________________________________

серия ______________номер________________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "___" _____________ _____________ г.

_______________ (_______________________________________________________)

     подпись                     (расшифровка подписи)

"___" ________________ 20___ года