Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Красноярского края
от 18.04.2023 N 301-п

Приложение N 1
к Порядку предоставления путевок
с полной оплатой их стоимости
за счет средств краевого бюджета
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                     (исполнительно-распорядительный

                                      орган местного самоуправления

                                           муниципального района,

                                муниципального округа и городского округа

                                             Красноярского края)

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее при наличии))

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) ребенка-сироты или

                                    ребенка, оставшегося без попечения

                                   родителей (в случае приобретения им

                                   полной дееспособности до достижения

                                совершеннолетия) (далее - ребенок-сирота)

                               /опекуна (попечителя)/приемного родителя/

                                  лица из числа детей-сирот/представителя

                                 по доверенности ребенка-сироты (в случае

                                приобретения им полной дееспособности

                                   до достижения совершеннолетия), или

                                    опекуна (попечителя), или приемного

                                        родителя, или лица из числа

                                                 детей-сирот

                                (далее - представитель по доверенности)

                             Заявление

      о предоставлении бесплатной путевки в  организации  отдыха

                    детей и их оздоровления

     1. Прошу предоставить бесплатную путевку в организацию отдыха  детей

и их оздоровления:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, удостоверяющего личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения об опекуне (попечителе) или приемном родителе:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  по

доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об  отказе  в

предоставлении  бесплатной  путевки  в  организацию  отдыха    детей и их

оздоровления, уведомление  о  выдаче  бесплатной  путевки  в  организацию

отдыха детей и их оздоровления прошу направить по адресу:

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес)

     и       (или)       на               адрес        электронной почты:

__________________________________________,

      (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг___________________________________________________________________.

     Уведомление о принятом решении в связи с  отказом  в  предоставлении

бесплатной путевки либо неполучении бесплатной путевки прошу направить по

адресу:

____________________________________________________________________,

     (почтовый адрес)

     и       (или)       на               адрес        электронной почты:

__________________________________________,

      (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг__________________________________________________________________.

     5.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной почты: __________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной  путевки  в

организацию  отдыха  детей  и  их  оздоровления  направить     по адресу:

___________________________________________________________________.

      (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования  Российской   Федерации   опекуну   (попечителю),   приемному

родителю,  ребенку-сироте,  лицу  из  числа  детей-сирот  индивидуального

лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении опекуна (попечителя), приемного родителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: ___________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении опекуна (попечителя), приемного родителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

________________ _________________________________________________________

     (дата)      (подпись ребенка-сироты (в  случае приобретения им полной

                                        дееспособности

                       до  достижения   совершеннолетия)/опекуна

                               (попечителя)/приемного

                 родителя/лица из числа детей-сирот/представителя

                                    по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты (в

          случае приобретения им полной дееспособности до достижения

          совершеннолетия)/опекуна (попечителя)/приемного родителя/лица

               из  числа детей-сирот/представителя по доверенности)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в  заявлении,  а  также  документах,   представленных с

заявлением.

________________ ________________________________________________________

    (дата)        (подпись ребенка-сироты (в  случае  приобретения  им

                                  полной дееспособности

                      до  достижения   совершеннолетия)/опекуна

                            (попечителя)/приемного родителя/

                 лица из числа детей-сирот/представителя по доверенности)