Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к постановлению
Правительства Красноярского края
от 18.04.2023 N 301-п
Приложение N 2
к Порядку предоставления путевок
с полной оплатой их стоимости
за счет средств краевого бюджета
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
Руководителю ____________________________
(наименование медицинской
организации)
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии)
от ______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее при наличии) ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения
родителей (в случае приобретения им
полной дееспособности до достижения
совершеннолетия) (далее - ребенок-сирота)
/ законного представителя ребенка-сироты/
лица из числа детей-сирот/представителя
по доверенности ребенка-сироты
(в случае приобретения им полной
дееспособности до достижения
совершеннолетия), или законного
представителя, или лица из числа
детей-сирот (далее - представитель
по доверенности)
Заявление
о предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную
организацию
1. Прошу предоставить бесплатную путевку в санаторно-курортную
организацию:
ребенку-сироте:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая
была при рождении)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________________________________________________________,
(пол)
________________________________________________________________________,
(гражданство)
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________.
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
лицу из числа детей-сирот:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая
была при рождении)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________________________________________________________,
(пол)
________________________________________________________________________,
(гражданство)
________________________________________________________________________,
(адрес постоянного места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________.
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________.
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан)
3. Сведения о представителе по доверенности:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер
документа, дата выдачи, кем выдан;
наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по
доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)
4. Уведомление о принятом решении о предоставлении бесплатной
путевки в санаторно-курортную организацию (с указанием номера очереди
ребенка-сироты или лица из числа детей-сирот в листе ожидания
предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации) или
об отказе в предоставлении бесплатной путевки в санаторно-курортную
организацию, уведомление о выдаче бесплатной путевки в
санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу:
__________________________
(почтовый адрес)
Уведомление о принятом решении в связи с отказом от предоставления
бесплатной путевки или неполучении бесплатной путевки прошу направить по
адресу: ________________________________________________________________.
(почтовый адрес)
5. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной путевки в
санаторно-курортную организацию прошу направить по адресу:
_________________________________________
<< Приложение N 1 |
Приложение >> N 3 |
|
Содержание Постановление Правительства Красноярского края от 18 апреля 2023 г. N 301-п "О внесении изменений в постановление Правительства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.