Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Красноярского края
от 18.04.2023 N 301-п

Приложение N 2
к Порядку предоставления путевок
с полной оплатой их стоимости
за счет средств краевого бюджета
детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                                Руководителю ____________________________

                                               (наименование медицинской

                                                     организации)

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                         (последнее при наличии)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                               (последнее при наличии) ребенка-сироты или

                                   ребенка, оставшегося без попечения

                                   родителей (в случае приобретения им

                                полной дееспособности до достижения

                                совершеннолетия) (далее - ребенок-сирота)

                                / законного представителя ребенка-сироты/

                                лица из числа детей-сирот/представителя

                                       по доверенности ребенка-сироты

                                   (в случае приобретения им полной

                                       дееспособности до достижения

                                     совершеннолетия), или законного

                                    представителя, или лица из числа

                                  детей-сирот (далее - представитель

                                            по доверенности)

                          Заявление

     о предоставлении бесплатной путевки в  санаторно-курортную

                         организацию

     1.  Прошу  предоставить  бесплатную  путевку  в  санаторно-курортную

организацию:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

   (наименование   документа,   удостоверяющего личность, серия и   номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  по

доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  бесплатной

путевки в санаторно-курортную организацию  (с  указанием  номера  очереди

ребенка-сироты  или  лица  из  числа   детей-сирот   в     листе ожидания

предоставления бесплатных путевок в санаторно-курортные организации)  или

об отказе  в  предоставлении  бесплатной  путевки  в  санаторно-курортную

организацию,    уведомление    о    выдаче           бесплатной путевки в

санаторно-курортную    организацию    прошу    направить    по    адресу:

__________________________

      (почтовый адрес)

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом  от  предоставления

бесплатной путевки или неполучении бесплатной путевки прошу направить  по

адресу: ________________________________________________________________.

        (почтовый адрес)

     5. Письменное требование о возврате стоимости бесплатной  путевки  в

санаторно-курортную    организацию    прошу    направить    по    адресу:

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес)

     6. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     7.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации законному представителю, ребенку-сироте,

лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

________________ ________________________________________________________

      (дата)     (подпись ребенка-сироты (в  случае     приобретения   им

                  полной дееспособности до    достижения совершеннолетия)

                  /законного  представителя  ребенка-сироты/лица из числа

                       детей-сирот/представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии)  ребенка-сироты

            (в случае   приобретения   им   полной    дееспособности

          до достижения совершеннолетия)/законного  представителя

                     ребенка-сироты/лица  из  числа

                  детей-сирот/представителя по доверенности)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в  заявлении,  а  также  документах,   представленных с

заявлением.

________________ ________________________________________________________

      (дата)      (подпись ребенка-сироты (в  случае  приобретения  им

                  полной дееспособности до    достижения совершеннолетия)

                  /законного представителя ребенка-сироты/лица из числа

                      детей-сирот/представителя по доверенности)