Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 18.04.2023 N 301-п

Приложение N 2
к Порядку предоставления бесплатного проезда
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
сопровождающим их лицам, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
к месту лечения (отдыха) и обратно,
оплаты (возмещения) сопровождающим лицам расходов,
связанных с проживанием вне места постоянного жительства,
а также расходов по найму жилого помещения

                              Руководителю ______________________________

                                          (исполнительно-распорядительный

                                           орган местного самоуправления

                                                муниципального района,

                                              муниципального округа

                                               и городского округа

                                               Красноярского края)

                              ___________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее при наличии)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                (последнее при наличии) лица, желающего

                                 сопровождать детей-сирот или детей,

                                оставшихся без попечения родителей,

                                 в составе организованной группы

                                 (далее - сопровождающий, дети-сироты),

                                  или его представителя по доверенности

                                 (далее - представитель по доверенности)

                            Заявление

        о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения

(отдыха) и обратно, оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием

     1. Прошу (нужное отметить знаком "V"):

     - предоставить бесплатный проезд к месту лечения (отдыха) и  обратно

для сопровождения организованной группы детей-сирот;

     - оплатить (возместить) расходы, связанные с проживанием  вне  места

постоянного жительства, а также расходы по найму жилого помещения  (далее

- расходы, связанные с проживанием).

     2. Сведения о сопровождающем:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  по

доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об  отказе  в

предоставлении бесплатного проезда сопровождающему,  оплаты  (возмещения)

расходов,  связанных  с   проживанием,   прошу   направить     по адресу:

____________________________________________________________________,

      (почтовый адрес)

     и   или  на адрес электронной почты: ______________________________,

                                            (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг ___________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом сопровождающего  от

предоставления  бесплатного  проезда,   оплаты   (возмещения)   расходов,

связанных    с    проживанием,     прошу             направить по адресу:

_______________________,

    (почтовый адрес)

     и  или  на адрес электронной почты: _______________________________,

                                            (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций) или на краевом портале  государственных  и  муниципальных

услуг" _________________________________________________________________.

     5.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной почты: _________________________________________________

      (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6. Оплату (возмещение)  расходов,  связанных  с  проживанием,  прошу

выплачивать (нужное указать):

     на счет, открытый в российской кредитной организации:

_________________________________________________________________________

     (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

     через отделение федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________.

     (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации сопровождающему индивидуального лицевого

счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении сопровождающего открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении сопровождающего не открыт индивидуальный лицевой счет

______________ __________________________________________________________

      (дата)  (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сопровождающего

                       или представителя по доверенности)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в  заявлении,  а  также  документах,   представленных с

заявлением.

_____________ ___________________________________________________________

   (дата)     (подпись сопровождающего или представителя по доверенности)