Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Красноярского края
от 18.04.2023 N 301-п

Приложение N 1

к Порядку предоставления бесплатного проезда
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
сопровождающим их лицам, лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
к месту лечения (отдыха) и обратно,
оплаты (возмещения) сопровождающим лицам расходов,
связанных с проживанием вне места постоянного жительства,
а также расходов по найму жилого помещения

                              Руководителю ______________________________

                                          (исполнительно-распорядительный

                                           орган местного самоуправления

                                               муниципального района,

                                               муниципального округа

                                                 и городского округа

                                                 Красноярского края)

                              ___________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                           (последнее при наличии)

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее при наличии)

                              ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без

                              попечения родителей (в случае приобретения

                                 им полной дееспособности до достижения

                               совершеннолетия) (далее - ребенок-сирота)

                              /законного представителя ребенка-сироты/

                               лица из числа детей-сирот/представителя

                                по доверенности ребенка-сироты (в случае

                                 приобретения им полной дееспособности

                                 до достижения совершеннолетия), или

                               законного представителя, или лица из числа

                                 детей-сирот (далее - представитель

                                              по доверенности)

                            Заявление

     о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения

                       (отдыха) и обратно

     1. Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения  (отдыха)  и

обратно:

     ребенку-сироте:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     лицу из числа детей-сирот:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при  наличии),  фамилия,  которая

была при рождении)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (место рождения)

________________________________________________________________________,

     (пол)

________________________________________________________________________,

     (гражданство)

________________________________________________________________________,

     (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     2. Сведения о законном представителе ребенка-сироты:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

_________________________________________________________________________

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан)

     3. Сведения о представителе по доверенности:

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

     (дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________.

     (наименование документа, удостоверяющего  личность,  серия  и  номер

документа, дата выдачи, кем выдан;

     наименование документа, подтверждающего полномочия представителя  по

доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     4. Уведомление  о  принятом  решении  о  предоставлении  бесплатного

проезда к месту лечения (отдыха) и обратно или об отказе в предоставлении

бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно прошу направить по

адресу: ___________________________________________________________,

        (почтовый адрес)

     и (или) на адрес электронной почты: _______________________________,

                                           (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг _____________

     Уведомление о принятом решении в связи с отказом  от  предоставления

бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно прошу направить по

адресу: ________________________________________________________________,

         (почтовый адрес)

     и (или) на адрес электронной почты: _______________________________,

                                           (адрес электронной почты)

     и или в личный кабинет в федеральной государственной  информационной

системе "Единый портал государственных и муниципальных  услуг  (функций)"

или  на   краевом   портале   государственных   и     муниципальных услуг

________________________________________________________________________.

     5.  Уведомление  о  принятом   решении   по     результатам проверки

подлинности простой электронной  подписи  или  проверки  действительности

усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на  адрес

электронной почты: __________________________________________________

                           (адрес электронной почты)

     и   (или)   в   личный   кабинет   в   федеральной   государственной

информационной системе "Единый  портал  государственных  и  муниципальных

услуг (функций)" или на краевом портале государственных  и  муниципальных

услуг __________________________________________________________________.

     6. Письменное требование о возврате стоимости бесплатного проезда  к

месту   лечения    (отдыха)    и    обратно          направить по адресу:

_____________________.

    (почтовый адрес)

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     8.  Информация  об  открытии  Фондом   пенсионного   и   социального

страхования Российской Федерации законному представителю, ребенку-сироте,

лицу из числа детей-сирот индивидуального лицевого счета (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении законного представителя, ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот не открыт индивидуальный лицевой счет

________________ ___________________________________________________

      (дата)      (подпись ребенка-сироты (в  случае приобретения им

                 полной дееспособности до достижения совершеннолетия)

                        /законного     представителя

                   ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/

                        представителя по доверенности)

     Я, ________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка-сироты (в

            случае   приобретения   им   полной    дееспособности

            до достижения совершеннолетия)/законного  представителя

                     ребенка-сироты/лица  из  числа

                  детей-сирот/представителя по доверенности)

     руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку  персональных

данных, указанных в  заявлении,  а  также  документах,   представленных с

заявлением.

________________ ___________________________________________________

    (дата)        (подпись ребенка-сироты (в случае приобретения им

                полной дееспособности до достижения  совершеннолетия)

                          /законного     представителя

                   ребенка-сироты/лица из числа детей-сирот/

                         представителя по доверенности)