Приложение N 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению

Главе Немского муниципального округа _________________________________________ От ______________________________________ ФИО _________________________________________ адрес регистрации _________________________________________ паспорт или иной документ, удостоверяющий личность _________________________________________ серия, номер, кем, когда выдан документ

         Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

     1. Настоящим подтверждаю свое согласие  на  обработку   оператором -

администрацией Немского муниципального округа моих персональных данных  в

соответствии с законодательством Российской Федерации, в целях присвоения

мне статуса народного дружинника и осуществления  соответствующих  выплат

материального стимулирования.

     2.  Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых   дается

согласие:

     - фамилия, имя, отчество (в том числе предыдущие  фамилии,   имена и

(или) отчества, в случае их изменения);

     - число, месяц, год рождения;

     - место рождения;

     - информация о гражданстве (в том числе предыдущие гражданства, иные

гражданства);

     -   вид,   серия,   номер   документа,     удостоверяющего личность,

наименование органа, выдавшего его, дата выдачи, код подразделения;

     -  адрес   места   жительства   (адрес   регистрации,   фактического

проживания);

     - номер контактного телефона или сведения о других способах связи;

     - адрес электронной почты;

     - реквизиты страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     -  реквизиты   свидетельства   государственной     регистрации актов

гражданского состояния;

     - семейное положение, состав семьи;

     - номер расчетного счета;

     - номер банковской карты.

     Обработка   может   осуществляться    с       использованием средств

автоматизации.

     3. Подтверждаю свое согласие на осуществление следующих  действий  с

персональными  данными:  сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в  том

числе передача), обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, а также иных действий,  необходимых  для  обработки  персональных

данных.

     Согласие вступает в силу  со  дня  его  подписания  и   действует до

достижения целей  обработки  или  в  случае  утраты    необходимости в их

достижении.

     Настоящее согласие может  быть  отозвано  на  основании  письменного

заявления. Отзыв не будет иметь обратной силы  в  отношении  персональных

данных, прошедших обработку до вступления в силу такого отзыва.

     Я  подтверждаю,  что  ознакомлен  с  документами,   устанавливающими

порядок  обработки  персональных  данных,  а  также  с  моими   правами и

обязанностями  в  соответствии  с     положениями  Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________________(_________________________________________________)

       подпись                         Ф.И.О. полностью

"____" _________________ 20___