Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Кемерово
от 18.04.2023 N 1251

В _______________________________

Сведения о заявителе:

________________________________

ФИО

Документ, удостоверяющий личность

Вид документа ___________________

Серия, номер_____________________

Кем, когда выдан_________________

________________________________

СНИЛС _________________________

Адрес регистрации

по месту жительства

_______________________________

Тел.____________________________

Эл. почта _______________________

Заявление
(в электронной форме)

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

__________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал (а).

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (указать иной способ получения результата муниципальной услуги).

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

________________	_____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление администрацией города Кемерово следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги.

Настоящим также подтверждаю свое согласие на получение мною информации о предоставлении муниципальной услуги.

Указанная информация может быть предоставлена мне с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых sms-сообщений, рассылки ussd-сообщений и др.), посредством направления мне сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

__________________________________________________________________

_________________ (почтовый адрес), _______________________ (телефон),

__________________________________________ (адрес электронной почты).

________________	_____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

________________	_____________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата ________________________________