Приложение N 1. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Запись на обучение
по дополнительной
общеобразовательной программе"

           Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

                           ______________________________________________

                                    (наименование Организации)

                           _____________________________________________,

                             Ф.И.О. (последнее при наличии) Заявителя

                                    (представителя Заявителя)

                           _____________________________________________,

                                 почтовый адрес (при необходимости)

                           _____________________________________________,

                                              (контактный телефон)

                           _____________________________________________,

                                    (адрес электронной почты)

                           _____________________________________________,

                           ______________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                           ______________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                                полномочия представителя Заявителя)

                  Запрос о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу  предоставить    муниципальную   услугу "Запись на обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

                 (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  Уставом,  со  сведениями  о дате предоставления и регистрационном

номере    лицензии   на  осуществление  образовательной  деятельности,  с

образовательными  программами,  и  другими документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности воспитанников ознакомлен (а).

     Выбираю  язык  образования ______________________,  изучаемый родной

язык ___________________________________________________________________.

     В    соответствии  с  требованиями  ст.  9  Федерального  закона  от

27.07.2006    г.  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я,  как  законный

представитель  ребенка,  согласен  на  хранение  и  обработку  его и моих

персональных данных.

     Согласен    (не    согласен)    на    проведение    психологических,

психолого-педагогических обследований ребенка (нужное подчеркнуть).

     Нуждаюсь  /  не  нуждаюсь (нужное подчеркнуть) в обучении ребенка по

адаптированной  образовательной  программе  дополнительного образования и

(или)    в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и

воспитания  ребенка-инвалида  в  соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии) (нужное подчеркнуть).

     К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых заявителем,

 в соответствии с пунктом 2.6.1. настоящего Административного регламента)

     Дата "___" __________ 20___ г.