Приложение N 5. Заявление об учете в качестве лиц, имеющих право на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                    Форма заявления о предоставлении

                 государственной (муниципальной) услуги

    _________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                              Заявление

       об учете в качестве лиц, имеющих право на предоставление

             земельных участков в собственность бесплатно

     1. Заявитель:_______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

рождения: _______________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной

почты: __________________________________________________________________

Адрес места

жительства:______________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

2. Укажите цель использования земельного

участка: _______________________________

3. Семейное положение заявителя:

4. Сведения о составе семьи заявителя:

Сведения о супруге:______________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

рождения: _______________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Где зарегистрирован брак?

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребёнке: _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

рождения: _______________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребёнке: _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

рождения: _______________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Сведения о ребёнке: _____________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата

рождения: _______________________________________________________________

СНИЛС:___________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Название файлов

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку  и  передачу  моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральными  законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ

"Об  информации,  информационных  технологиях  и  о  защите  информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата:                                Подпись заявителя __________________