Приложение N 2. Заявление о предоставлении проездного документа на бесплатный проезд в общественном транспорте по муниципальным маршрутам регулярных перевозок на территории Варненского муниципального района

Приложение N 2
к Порядку

                                    Начальнику УСЗН

                                    Варненского муниципального района

                                    Челябинской области

                                    Прохоровой Е.С.

                                    От ______________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                    _________________________________

                                           (адрес регистрации)

                                    _________________________________

                                             (номер телефона)

                               паспорт серии ______ N ______________,

                               дата выдачи _________________________,

                               кем выдан ____________________________

                               ______________________________________

                               ______________________________________

                             Заявление

     Прошу предоставить моему (ей) (сыну, дочери, опекаемому) _______

_____________________________________________________________________

                               (ФИО)

проездной документ на бесплатный проезд в общественном транспорте  по

муниципальным   маршрутам   регулярных    перевозок   на   территории

Варненского   муниципального  района, в связи с призванием на военную

службу  по   мобилизации   в   Вооруженные  Силы Российской Федерации

родителя.

     К заявлению прилагаю следующие документы

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

    Несу   полную   ответственность  за   подлинность и достоверность

представленных сведений.

    Даю свое согласие на обработку представленных персональных данных

несовершеннолетнего и заявителя _____________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

в   соответствии с Федеральным законом  от 27 июля 2006 г.   N 152-ФЗ

"О персональных данных".

     Обо   всех   обстоятельствах,   влекущих  прекращение  права  на

бесплатный проезд, обязуюсь своевременно (в течение 3 рабочих   дней)

известить УСЗН Варненского муниципального района

Дата

                       __________________ / _________________________

                            (подпись)             (расшифровка)