Приложение 5. Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение 5
к Регламенту органа
криптографической
защиты информации
министерства финансов
Краснодарского края

Заявление
на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи

Организация-заявитель: _____________________________________________________________.

Основание: Договор от ___ ___________20___ г. N_________ "Об обмене электронными документами, подписанными электронной подписью".

Сведения о владельце ключа электронной подписи:
Фамилия Имя Отчество (CN)
Наименование организации сокращенное (О)
Наименование подразделения (OU)
Должность (Т)
Город (L)
Область (S)
Адрес электронной почты (Е)
ИНН владельца ключа (INN)
ОГРН организации
СНИЛС владельца ключа
Номер и дата приказа об организации передачи электронных документов
Сведения о ключе электронной подписи:
Алгоритм ключа проверки электронной подписи (Algoritm Public Key)
Значение ключа проверки электронной подписи
Область применения электронной подписи (Extended Key Usage)

___________________________________  ___________  _____________________

(должность руководителя организации)   (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                 МП

        ______________

            (дата)

     С    Регламентом    органа    криптографической   защиты  информации

министерства  финансов  Краснодарского края и Руководством по обеспечению

безопасности использования усиленной электронной подписи ознакомлен.

Владелец ключа

электронной подписи   _____________   __________________________________

                        (подпись)            (инициалы, фамилия)

Страница 2

               Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя. отчество)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________.

паспорт серия ________ N_____, выдан ___   __________20___ г.,___________

        (серия и номер паспорта)             (дата выдачи и кем выдан)

________________________________________________________________________,

в  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона

от 27 июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  своё  согласие

министерству        финансов    Краснодарского    края    на    обработку

автоматизированным  и  неавтоматизированным  способами  моих персональных

данных,  включающих  фамилию,  имя.  отчество, дату рождения. адрес места

жительства,  серию,  номер,  дату  и  место  выдачи  основного документа,

удостоверяющего  личность (паспорта), должность, сведений о месте работы,

страховой  номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России

(СНИЛС),    идентификационный  номер  налогоплательщика  (ИНН),  в  целях

осуществления       действий,    предусмотренных    Регламентом    органа

криптографической  защиты информации, в том числе включение моих фамилии,

имени,  отчества,  сведений  о  месте  работы,  адреса электронной почты.

СНИЛС.  ИНН  в  общедоступные  источники  персональных  данных,  которыми

являются    сертификат    ключа   проверки  электронной  подписи,  реестр

сертификатов    кл