Приложение N 1. Форма заявления

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Установка информационной вывески, согласование
дизайн-проекта размещения вывески"

Главе администрации муниципального образования

____________________________________________

____________________________________________

Заявитель ____________________________________

(для физических лиц: Ф.И.О.,

____________________________________________

паспортные данные, для юридических лиц:

____________________________________________

наименование, организационно-правовая

____________________________________________

форма ОГРН/ИНН/КПП/ОГРНИП)

____________________________________________

(почтовый индекс и адрес проживания или

места нахождения)

____________________________________________

Тел. ________________________________________

e-mail ______________________________________

заявление

Прошу согласовать дизайн-проект информационной конструкции (вывески) по _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

(описание местоположения)

Информацию о результате предоставления муниципальной услуги прошу направить ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается способ получения ответа: на руки, почтой и эл. почтой, на официальный сайт и т.д.)

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))