Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства образования
и молодежной политики
Свердловской области
от 19.04.2023 N 482-Д

Форма

                                             В  Министерство  образования

                                             и молодежной политики

                                             Свердловской области

                                             ----------------------------

                                               (лицензирующий орган)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление

                     образовательной деятельности

                       (для юридического лица)

     Прошу    внести    изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

образовательной   деятельности  в  отношении  лицензии  на  осуществление

образовательной деятельности, выданной __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

      Раздел 1. Сведения о юридическом лице (актуальные сведения)

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

           в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата:

_________________________________________________________________________

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения юридического лица)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН):

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________________

в связи с (указать основание для внесения изменений в реестр лицензий  на

осуществление образовательной деятельности):

   Раздел 1.1. Основание (ия) для внесения изменений в реестр лицензий

            на осуществление образовательной деятельности

НЕТ	ДА	Основание для внесения изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности	Дополнительные разделы заявления, обязательные для заполнения*(1)
1	2	3	4
		изменение мест осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 2, раздел 8
		изменение мест осуществления образовательной деятельности в случае прекращения образовательной деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 3, раздел 8
		изменение перечня деятельности по реализации образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 4, раздел 8
		изменение перечня деятельности по реализации образовательных программ в случае прекращения деятельности по реализации образовательных программ, сведения о которых содержатся в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 5, раздел 8
		намерение лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале, не указанном в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	раздел 6, раздел 8
		изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности	раздел 7, раздел 8

                               Раздел 2

    (заполняется в случае изменения мест осуществления образовательной

     деятельности при намерении лицензиата осуществлять лицензируемую

     деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в

    реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)*(2)

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документов (наименование документа, дата, номер), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений*(3)
1	2	3
1.

                               Раздел 3

      (заполняется в случае изменения места (мест) осуществления

   образовательной деятельности лицензиатом при намерении лицензиата

  прекратить образовательную деятельность в одном месте или нескольких

    местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре

        лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность	Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность
1	2	3
1.
.

                               Раздел 4

    (заполняется в случае изменения перечня деятельности по реализации

      образовательных программ при намерении лицензиата осуществлять

      деятельность по реализации новых образовательных программ, не

      указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной

                             деятельности)*(4)

Общее образование
		Номер строки	Уровень образования
НЕТ	ДА	1.	Дошкольное образование
НЕТ	ДА	2.	Начальное общее образование
НЕТ	ДА	3.	Основное общее образование
НЕТ	ДА	4.	Среднее общее образование

НЕТ	ДА	Профессиональное образование
Номер строки	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.			среднее профессиональное

НЕТ	ДА	Профессиональное обучение
		Дополнительное образование
		Номер строки	Подвид
НЕТ	ДА	1.	Дополнительное образование детей и взрослых
НЕТ	ДА	2.	Дополнительное профессиональное образование

Сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата  лицензионным

требованиям:

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности	Реквизиты документов (наименование документа, дата, номер), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений*(5)
1	2	3
1.

                               Раздел 5

    (заполняется в случае изменения перечня деятельности по реализации

       образовательных программ при намерении лицензиата прекратить

       деятельность по реализации образовательной (образовательных)

      программы (программ), сведения о которой (которых) содержатся в

      реестре лицензий на осуществление образовательной деятельности)

Общее образование
		Номер строки	Уровень образования
НЕТ	ДА	1.	Дошкольное образование
НЕТ	ДА	2.	Начальное общее образование
НЕТ	ДА	3.	Основное общее образование
НЕТ	ДА	4.	Среднее общее образование

НЕТ	ДА	Профессиональное образование
Номер строки	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.			среднее профессиональное

НЕТ

ДА

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
		Номер строки	Подвид
НЕТ	ДА	1.	Дополнительное образование детей и взрослых
НЕТ	ДА	2.	Дополнительное профессиональное образование

                               Раздел 6

        (заполняется в случае намерения лицензиата осуществлять

    образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном

    (указанных) в реестре лицензий на осуществление образовательной

                             деятельности)

Полное и  (в  случае,  если  имеется)   сокращенное  наименование филиала

лицензиата:

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

                         филиала лицензиата)

Место нахождения:

_________________________________________________________________________

        (указывается адрес места нахождения филиала лицензиата)

Номер строки	Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности	Реквизиты документов (наименование документа, дата, номер), подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений*(6)
1	2	3
1.

Общее образование
		Номер строки	Уровень образования
НЕТ	ДА	1.	Дошкольное образование
НЕТ	ДА	2.	Начальное общее образование
НЕТ	ДА	3.	Основное общее образование
НЕТ	ДА	4.	Среднее общее образование

НЕТ	ДА	Профессиональное образование
Номер строки	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.			среднее профессиональное

НЕТ

ДА

Профессиональное обучение

		Дополнительное образование
		Номер строки	Подвид
НЕТ	ДА	1.	Дополнительное образование детей и взрослых
НЕТ	ДА	2.	Дополнительное профессиональное образование

                               Раздел 7

      (заполняется в случае изменения в соответствии с нормативным

     правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого

      вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются,

           оказываются в составе конкретных видов деятельности)

Профессиональное образование
Номер строки	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации
1	2	3	4	5
1.			среднее профессиональное

Сведения, подтверждающие изменение наименований образовательных программ:

_________________________________________________________________________

                               Раздел 8

Номер телефона лицензиата:              _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата:     _________________________________

+-----+-----+

|ДА   |НЕТ  | Прошу направлять информацию по вопросам внесения  изменений

|     |     | в   реестр  лицензий   на   осуществление   образовательной

+-----+-----+ деятельности в электронной форме.

+-----+-----+

|ДА   |НЕТ  | Прошу предоставить выписку из реестра лицензий.

+-----+-----+

Дата заполнения "___" ___________ 20____ г.

_________________________  _____________________  _______________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата или иного      (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право  руководителя лицензиата

   от имени лицензиата)     действовать от имени      или иного лица,

                                 лицензиата)          имеющего право

                                                   действовать от имени

                                                       лицензиата)

М.П.

Исполнитель _____________________________________________________________

  (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), контактный телефон)