Определение Верховного Суда РФ от 17 апреля 2023 г. N 302-ЭС22-29755 по делу N А19-15569/2021 О передаче жалобы в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации

Определение Верховного Суда РФ от 17 апреля 2023 г. N 302-ЭС22-29755 по делу N А19-15569/2021

Судья Верховного Суда Российской Федерации Першутов А.Г., изучив по материалам истребованного дела кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области и акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" на постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2022 по делу N А19-15569/2021 Арбитражного суда Иркутской области и постановление Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 16.11.2022 по тому же делу по иску международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования "Научно-исследовательский институт клинической медицины" к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" о взыскании 797 343 рублей 10 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию,

установил:

международное учреждение здравоохранения и дополнительного образования "Научно-исследовательский институт клинической медицины" (далее - медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с иском к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - страховая медицинская организация) о взыскании 797 343 рублей 10 копеек задолженности за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС).

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее - фонд).

Решением Арбитражного суда Иркутской области от 16.02.2022 медицинской организации в удовлетворении иска отказано.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 08.06.2022 решение суда первой инстанции отменено, требования медицинской организации удовлетворены.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа постановлением от 16.11.2022 оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.

Фонд и страховая медицинская организация обратились в Верховный Суд Российской Федерации с кассационными жалобами на указанные решение суда первой инстанции.

Письмом судьи Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2023 были истребованы материалы дела из Арбитражного суда Иркутской области.

Согласно положениям части 7 статьи 291 ⁶ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации кассационная жалоба подлежит передаче для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации, если изложенные в ней доводы подтверждают наличие существенных нарушений норм материального права и (или) норм процессуального права, повлиявших на исход дела, и являются достаточным основанием для пересмотра оспариваемых судебных актов в кассационном порядке.

При изучении по материалам истребованного дела доводов кассационных жалоб и принятых по делу судебных актов установлены основания для передачи упомянутых жалоб вместе с делом для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2019 N 53/19, согласно пункту 1 которого медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 4.1 указанного договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов до 19 числа каждого месяца включительно.

Медицинская организация в 2019 году оказала застрахованным лицам медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС, а именно: медицинскую помощь по плановому амбулаторному гемодиализу и медицинскую помощь в условиях дневного стационара нуждающимся пациентам по медицинским показаниям.

Поскольку страховая медицинская организация оплатила оказанные медицинской организацией услуги за указанный период в пределах объемов медицинской помощи, установленных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС Иркутской области (только за гемодиализ), не оплатив оказанные сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС услуги дневного стационара стоимостью 797 343 рубля 10 копеек, медицинская организация обратилась в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассматривая спор, руководствуясь положениями Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС), Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.19 N 36, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у страховой медицинской организации оснований для оплаты медицинской организации оказанных сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС услуг дневного стационара в спорном размере и отказал медицинской организации в удовлетворении требований.

Суд апелляционной инстанции, приняв во внимание, что факт оказания медицинской организацией медицинских услуг по территориальной программе ОМС на спорную сумму с надлежащим качеством и в спорном размере страховая медицинская организация и фонд не опровергли, признал правомерными требования медицинской организации и удовлетворил иск. При этом суд апелляционной инстанции указал, что оказанные медицинской организацией услуги сверх установленного объема медицинской помощи по территориальной программе ОМС относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

Суд округа согласился с указанными выводами и оставил без изменения постановление суда апелляционной инстанции.

Обжалуя судебные акты в Верховный Суд Российской Федерации, фонд и страховая медицинская организация (далее - заявители жалоб) приводят доводы о существенных нарушениях судами норм материального права, повлиявших на исход дела.

Так, в частности, заявители жалоб приводят доводы о том, что медицинской организацией оказаны услуги дневного стационара, на которые объемы медицинской помощи не распределялись и не выделялись медицинской организации решением комиссии изначально, в то время как согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Свои обязательства по договору перед медицинской организацией об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах выделенных объемах, страховая медицинская организация исполнила надлежащим образом.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской организацией и страховой медицинской организацией и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Порядок установления для медицинской организации объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Учитывая, что решение комиссии является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия комиссией соответствующего решения страховая медицинская организация не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Как указывают заявители жалоб, медицинская организация оказывала медицинскую помощь в условиях дневного стационара без выделения ей объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара решением комиссии. При этом решение комиссии о не выделении медицинской организации объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинской организацией не обжаловалось, тем самым медицинская организация согласилась с отказом в выделении ей объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее, в связи с чем заявители жалоб полагают, что у медицинской организации отсутствовало право требовать от страховой медицинской организации оплаты спорной медицинской помощи.

Приведенные в кассационных жалобах доводы признаются достаточным основанием для пересмотра обжалуемых судебных актов в кассационном порядке, в связи с чем жалобы фонда и страховой медицинской организации с делом следует передать для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Руководствуясь пунктом 2 части 7 статьи 291 ⁶, статьей 291 ⁹ Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судья

определил:

кассационные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области и акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" с делом передать для рассмотрения в судебном заседании Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации.

Судья Верховного Суда Российской Федерации

А.Г. Першутов