Приложение

УТВЕРЖДЕНА

приказом

министерства дорожного хозяйства

и транспорта Ставропольского края

от 23 октября 2019 г. N 319-о/д

(в редакции приказа

министерства дорожного хозяйства

и транспорта Ставропольского края

от 14 сентября 2022 г. N 268-о/д)

Форма

Заявка
на перечисление средств

_____________________________________________________

        (наименование главного распорядителя (распорядителя)

                        Ставропольского края)

по субсидиям из бюджета Ставропольского края бюджетам муниципальных образований Ставропольского края на обеспечение дорожной деятельности в рамках реализации национального проекта "Безопасные качественные дороги"

_____________________________________________________

              (наименование межбюджетного трансферта)

_____________________________________________________

     в бюджет муниципального образования Ставропольского края

_____________________________________________________

(наименование муниципального образования Ставропольского края)

Информация о документе-основании для перечисления межбюджетного трансферта

N	Реквизиты документа-основания для перечисления межбюджетного трансферта <*>			Срок оплаты денежного обязательства	Остаток межбюджетного трансферта	Сумма, рублей
	Тип документа	Номер	Дата
1	2	3	4	5	6	7

--------------------------------

<*> В случае если межбюджетный трансферт не включен в Перечень, утверждаемый Правительством Ставропольского края, указываются реквизиты документа, подтверждающего возникновение денежного обязательства.

В случае если межбюджетный трансферт включен в Перечень, утверждаемый Правительством Ставропольского края, указываются реквизиты нормативного правового акта о предоставлении межбюджетного трансферта, документы, являющиеся основанием для перечисления межбюджетного трансферта, предусмотренные соглашением.

Руководитель (глава)

муниципального образования

Ставропольского края _______________ _____________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)