Приложение. Подписной лист инициативной группы

Приложение
к Положению "О публичных слушаниях
на территории муниципального образования
"Среднеканский муниципальный
округ Магаданской области"

Подписной лист инициативной группы

                   Публичные слушания по проекту (ам):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем проведение публичных слушаний по предлагаемым проектам и даем согласие на обработку нижеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства (с указанием индекса)	Серия и номер паспорта или документа, его заменяющего	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес

________________________________________________________________________

    места жительства; серия, номер, дата, место выдачи паспорта или

________________________________________________________________________

      документа, его заменяющего, лица, собиравшего подписи, его

________________________________________________________________________

                      подпись и дата ее внесения)