Приложение 4. Акт обследования помещения в многоквартирном доме

Приложение 4
к Положению о межведомственной
комиссии по рассмотрению вопросов
переустройства и (или) перепланировки
помещений в многоквартирных домах,
расположенных на территории
Ягоднинского муниципального округа
Магаданской области

Акт N _______
обследования помещения в многоквартирном доме

________________                             "___" __________ 20___ года

Основание:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Нами, в составе: _______________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

обследовано помещение по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Собственник (наниматель) помещения в многоквартирном доме: _____________

________________________________________________________________________

Обследованием установлено: _____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Несущие конструкции ____________________________________________________

________________________________________________________________________

При обследовании проводилась (не проводилась) фотосъемка помещения.

Заключение:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц,

осуществивших обследование:

                           1.

                           2.