Приложение N 1. Заявление о заключении Договора о целевом обучении

Приложение N 1
к Порядку

                                  В Министерство здравоохранения

                                         Мурманской области

                        от ______________________________________________

                                       Ф.И.О. (полностью)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                            серия         номер

                        Паспортные данные: ______________________________

                                               серия, номер паспорта

                        выдан____________________________________________

                                  кем и когда выдан паспорт

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                  (контактный телефон)

                        _________________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                        Проживающего (ей) по адресу: ____________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу заключить со мной договор  о  целевом  обучении  по  программе

ординатуры в_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

по специальности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     По окончании целевого обучения (в срок не более 40 календарных  дней

после  даты  завершения  срока  прохождения   аккредитации   специалиста)

обязуюсь заключить трудовой договор с медицинской организацией Мурманской

области о работе по должности, указанной в Договоре о целевом обучении  в

соответствии  с  потребностью  здравоохранения  Мурманской     области, и

отработать в ней не менее 3-х лет.

     В период обучения обязуюсь  после  завершения  каждой  промежуточной

аттестации,  но  не  позднее  30  календарных  дней  со  дня   завершения

промежуточной  аттестации,  предоставлять   в   медицинскую   организацию

Мурманской   области,   подведомственную   Министерству   здравоохранения

Мурманской области,  с  которой  заключен  договор  о  целевом  обучении,

информацию из организации, осуществляющей образовательную деятельность, в

которой  осваиваю  образовательную  программу,  о  результатах   освоения

образовательной программы.

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных  для  реализации  Закона

Мурманской  области  от  19.12.2014  N 1820-01-ЗМО  "О  мерах  социальной

поддержки, направленных на кадровое обеспечение  системы  здравоохранения

Мурманской области" и нормативных правовых актов, принятых во  исполнение

указанного  закона,  Приказа  Министерства   здравоохранения   Мурманской

области от __________ N _______ "Об утверждении  порядка  отбора  граждан

для заключения договора о целевом обучении"; для заключения и  исполнения

договора о целевом обучении; выражаю согласие на получение информации  об

успеваемости в организации, осуществляющей  образовательную  деятельность

по   образовательным   программам   высшего    образования    медицинской

организацией, с которой заключен договор о целевом обучении.

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20__ г.           ____________________________________

                                              (подпись заявителя)