Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Мурманской области от 20 апреля 2023 г. N 253 "Об утверждении порядка отбора граждан для заключения договора о целевом обучении"
- Приложение N 1. Порядок отбора граждан для заключения договора о целевом обучении с целью получения высшего медицинского или фармацевтического образования в Российской Федерации
- Приложение N 1. Заявление о заключении Договора о целевом обучении
Приложение N 1. Заявление о заключении Договора о целевом обучении
Приложение N 1
к Порядку
В Министерство здравоохранения
Мурманской области
от ______________________________________________
Ф.И.О. (полностью)
_________________________________________________
_________________________________________________
серия номер
Паспортные данные: ______________________________
серия, номер паспорта
выдан____________________________________________
кем и когда выдан паспорт
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
(контактный телефон)
_________________________________________________
(адрес электронной почты)
Проживающего (ей) по адресу: ____________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу заключить со мной договор о целевом обучении в _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование образовательной организации)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
по специальности ________________________________________________________
Мотивированное обоснование выбора профессии: ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
По окончании целевого обучения (не позднее 40 календарных дней c
даты завершения срока прохождения аккредитации) обязуюсь заключить
трудовой договор с медицинской организацией Мурманской области,
подведомственной Министерству здравоохранения Мурманской области, о
работе по должности, указанной в договоре о целевом обучении в
соответствии с потребностью здравоохранения Мурманской области, и
отработать в ней не менее 3-х лет.
В период обучения обязуюсь после завершения каждой промежуточной
аттестации, но не позднее 14 календарных дней со дня завершения
промежуточной аттестации, предоставлять в медицинскую организацию
Мурманской области, подведомственную Министерству здравоохранения
Мурманской области, с которой заключен договор о целевом обучении,
информацию из организации, осуществляющей образовательную деятельность, в
которой осваиваю образовательную программу, о результатах прохождения
промежуточной аттестации.
Настоящим выражаю добровольное согласие на использование, обработку
и хранение моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" для реализации Закона
Мурманской области от 19.12.2014 N 1820-01-ЗМО "О мерах социальной
поддержки, направленных на кадровое обеспечение системы здравоохранения
Мурманской области" и нормативных правовых актов, принятых во исполнение
указанного закона, Приказа Министерства здравоохранения Мурманской
области от _____________N ________ "Об утверждении порядка отбора граждан
для заключения договора о целевом обучении"; для заключения и исполнения
договора о целевом обучении; выражаю согласие на получение информации об
успеваемости в организации, осуществляющей образовательную деятельность
по образовательным программам высшего образования медицинской
организацией, с которой заключен договор о целевом обучении.
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"____" ___________ 20__ г. ____________________________________
(подпись заявителя)
Подпись представителя ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина
в установленном законом порядке)
"___" _______________ 20___ г.