Приложение N 2. Акт о выявлении бесхозяйного объекта теплоснабжения

Приложение N 2
к постановлению
Администрации г. Улан-Удэ
от 19.04.2023 N 100

Акт о выявлении бесхозяйного объекта теплоснабжения

"__" ______________ 20__ года

г. Улан-Удэ

Комиссия в составе:

1. __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О., должность, N телефона)

Составили акт о том, что "__" ________________ 20__ г. проведено обследование объекта теплоснабжения

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(адрес объекта теплоснабжения, примерные ориентиры в случае невозможности установления точного адреса, кадастровый номер земельного участка и т.д.)

По результатам обследования установлено:

1. Состав и характеристика объекта теплоснабжения: Назначение объекта теплоснабжения

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Характеристика объекта теплоснабжения:

Протяженность, м, или площадь, кв. м, или объем, куб. м ____________________

Диаметр, мм _________________________________________________________

Вид прокладки _______________________________________________________

Канальность, состояние (наличие/отсутствие) лотка

______________________________________________________________________________________

Точка присоединения

______________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Гидроизоляция, мм ___________________________________________________

Теплоизоляция, мм ___________________________________________________

Защитная оболочка ___________________________________________________

Заиленность лотка ____________________________________________________

Плита покрытия канала ________________________________________________

Коррозия ___________________________________________________________

Количество тепловых камер, шт. ________________________________________

2. Состав и характеристика тепловых камер:

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Наличие лестницы в тепловой камере ____________________________________

Наличие и состояние запорной арматуры, шт.

______________________________________________________________________________________

Наличие гильз для термометров, манометров, шт.

______________________________________________________________________________________

Наличие, состояние сбросных устройств, шт.

______________________________________________________________________________________

3. Схема расположения объекта теплоснабжения:

___________________________________________________________________

4. Перечень установленного оборудования (насосы, котлы, вентиляторы, дымососы и др.)

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии (Ф.И.О.):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Копию акта обследования получили (Ф.И.О., дата, подпись):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Подписи членов комиссии (Ф.И.О.):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Копию акта обследования получили (Ф.И.О., дата, подпись):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________