Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Кировской области от 29 марта 2023 г. N 12 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Прием экзаменов на право управления самоходными машинами и выдача удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления государственной услуги "Прием экзаменов на право управления самоходными машинами и выдача удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)"
- Приложение N 5. Индивидуальная карточка
Приложение N 5. Индивидуальная карточка
Приложение N 5
к Административному регламенту
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА
Фамилия ______________________________________ Имя ______________________
Отчество ________________________________________________________________
Дата и место рождения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место жительства ________________________________________________________
|
Паспорт серии __________ N _____________ выдан ________________ ______________________________________________________________ (дата выдачи, орган внутренних дел) ______________________________________________________________ (наименование мед. учреждения, номер справки, дата) Прошел обучение по программе __________________________________ (категория СМ) |
Место для фотографии |
__________________________________________________________ М.П. инспекции
(наименование образовательного учреждения) гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия ____________________ N ____________ от "__" _______________ 20__ г.
"___" ________________ 20__ г. Личная подпись ___________________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
|
Дата выдачи |
Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) |
Разрешительные категории |
Наименование инспекции гостехнадзора выдавшей удостоверение |
Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|