Приложение N 1. Заявление на проведение оценки технического состояния самоходной машины

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                              В государственную инспекцию

                                                по надзору за техническим

                                            состоянием самоходных машин и

                                                     других видов техники

                                                        Кировской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица либо обособленного

                   подразделения юридического лица или

________________________________________________________________________,

    фамилия, имя отчество (последнее - при наличии) - владельца техники)

Тел. Адрес эл. почты

ОГРН

ИНН

     Прошу  произвести  оценку  технического   состояния   и   определить

остаточный ресурс _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указывается наименование самоходной машины и других видов техники

             (далее - техника), марка, регистрационный знак)

     Представляю следующие документы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Сведения о технике

Наименование, марка ____________________________________________________.

Заводской номер, идентификационный номер

(VIN или PIN) _________________. Заводской номер двигателя _____________.

Номер коробки передач _________. Номер основного ведущего моста ________.

Цвет __________________________. Год производства ______________________.

                 Сведения о лице, подающем заявление

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения __________________________________________________________.

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                           когда и кем выдан)

Адрес регистрации _______________________________________________________

________________________________________________________________________.

Телефон ____________________. Адрес электронной почты __________________.

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной

инспекцией Гостехнадзора Кировской области  следующих  действий  с  моими

персональными  данными  (персональными  данными  недееспособного   лица -

субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является  законным

представителем): на обработку (включая сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

обезличивание, распространение (в  том  числе  передача  третьим  лицам),

блокирование,  уничтожение  персональных   данных),   в       том числе в

автоматизированном режиме.

     Настоящее  согласие не  устанавливает  предельных  сроков  обработки

данных. Порядок отзыва согласия  на  обработку  персональных   данных мне

известен.

     Контактная     информация    субъекта    персональных   данных   для

предоставления информации об обработке  персональных данных,  а  также  в

иных  случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:

________________________________________________________________________,

                       (почтовый адрес, телефон)

________________________________________________________________________.

                       (адрес электронной почты)

     С обработкой моих персональных данных согласен:

"__" ____________ 20__ г.                       Подпись _________________

                     Отметка о принятии заявления

Дата: "__" ___________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области _______________ Подпись _________________

                Информация о проведении осмотра техники

Осмотр техники прошу провести по адресу* ________________________________

________________________________________________________________________.

                        Результат осмотра техники

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата проведения осмотра "__" ____________ 20__ г.**

Время проведения осмотра _______________________.**

Государственный инженер-инспектор

государственной инспекции

Гостехнадзора Кировской области ___________________ Подпись _____________