Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
к определенной категории или перевод
земель или земельных участков
из одной категории в другую"

Заявление
О выдаче дубликата муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе
	физическое лицо:
	фамилия:		имя (полностью):			отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:		вид:			серия:		номер:
			дата выдачи:			кем выдан:
			"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:			телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):					КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):			дата регистрации (для иностранного юридического лица):			номер регистрации (для иностранного юридического лица):
				"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:			телефон для связи:			адрес электронной почты (при наличии):
2. Сведения выданной муниципальной услуги
N	Наименование муниципальной услуги					Номер документа		Дата документа
3. Документы, прилагаемые к заявлению
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.					Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:
5. Результат рассмотрения настоящего заявления
	Лично					В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

(должность, в случае если заявителем является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)