Приложение 1. Ходатайство о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Отнесение земель или земельных участков
к определенной категории или перевод
земель или земельных участков
из одной категории в другую"

N запроса <1>
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <2>
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя <3>
ОГРНИП <4>
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия			Номер
Выдан						Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <5>
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <6>
Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус		Квартира
Контактные данные

Ходатайство <7>

Прошу отнести земли (земельный участок с кадастровым номером _____________________________) к определенной категории или перевести земли

(земельный участок с кадастровым номером _________________________________) из земель

_________________________________________________________________

(категория земель)

в земли ________________________________________________________

(категория земель)

Обоснование перевода земель (земельного участка:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Права на земельный участок:

_______________________________________________________________

Представлены следующие документы:
1	Согласие правообладателя земельного участка на перевод земельного участка и одной категории в другую
2
3
4
5
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия					Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

------------------------------

<1> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"

<2> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги

<3> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

<4> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

<5> Заголовок зависит от типа заявителя

<6> Заголовок зависит от типа заявителя

<7> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги