Приложение 7. Заявление О выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
бесплатно

Заявление
О выдаче дубликата муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):		отчество (полностью) (при наличии):		ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:		серия:		номер:
		дата выдачи:		кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):			КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):		дата регистрации (для иностранного юридического лица):		номер регистрации (для иностранного юридического лица):
			"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:		телефон для связи:		адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично			В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена:		_______________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

(должность, в случае если заявителем является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)