Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата муниципальной услуги

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности,
или государственная собственность
на который не разграничена, на торгах"

Заявление
о выдаче дубликата муниципальной услуги

"__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления)

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия:	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"__" ______ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):	КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"__" ________ ____ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.	Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
	Примечание:

5. Результат рассмотрения настоящего заявления

	Лично		В многофункциональном центре
	Почтовым отправлением по адресу:
	В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
	В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
	На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
Расписку в получении документов прошу:
	Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
	Направить почтовым отправлением по адресу:
	Не направлять

(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)