Приложение N 5. Информационная карта - анкета участника муниципального конкурса "Профессионалы тульского образования"

Приложение N 5
к Положению
о муниципальном конкурсе
"Профессионалы тульского образования"

Информационная карта - анкета
участника муниципального конкурса
"Профессионалы тульского образования"

1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Адрес личного сайта, блога, веб-страницы, иного интернет-ресурса, на котором размещён видеоролик "Мой успешный проект"
Адрес официального сайта образовательной организации
2. Работа
Должность (полное наименование)
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Квалификационная категория
Наличие аттестации по занимаемой должности
Стаж работы (полных лет на момент заполнения анкеты):
- общий трудовой
- педагогический
Почётные звания и награды (наименование и дата получения)
3. Образование
Образование (укажите название и год окончания учебного заведения)
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименование организации, образовательных программ, модулей, стажировок и т.д., места и сроки их получения)
Учёная степень, звание, правительственные и отраслевые награды (название, год получения)
Основные публикации (наименование и год публикации, где публиковались материалы)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в разработке и реализации муниципальных, региональных, федеральных программ и проектов (с указанием статуса участия)
Членство в профсоюзной организации
Другое
5. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Рабочий телефон
Мобильный телефон
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
6. Другое
Участие в иных профессиональных конкурсах на муниципальном, региональном и федеральном уровнях; год участия и занятое место

Правильность сведений, представленных в анкете, подтверждаю:

"___" ____________ _____ г. ________/______________/

(дата) (подпись) (Ф.И.О. участника)