Приложение N 3. Акт предоставления срочной социальной услуги по доставке в медицинскую организацию

Приложение N 3
к приказу Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Татарстан
от 29 декабря 2022 г. N 1153

Форма

Акт
предоставления срочной социальной услуги по доставке в медицинскую организацию

N __________

от "___"________ 202__ г.

     Поставщик социальных услуг: ________________________________________

    (наименование комплексного центра социального обслуживания населения)

в лице ________________________________________________________, с одной стороны, и граждане, именуемые в дальнейшем "Получатели социальных услуг", с другой стороны, составили настоящий Акт в том, что Поставщик социальных услуг оказал Получателям социальных услуг бесплатно срочную социальную услугу "Доставка организациями социального обслуживания, имеющими автотранспорт, приобретенный в рамках федерального проекта "Разработка и реализация программы системной поддержки и повышения качества жизни граждан старшего поколения "Старшее поколение" национального проекта "Демография" лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации".

Получатели социальных услуг

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Дата рождения	полных лет	Адрес проживания гражданина	Дата предоставления срочной социальной услуги	Сведения об объеме и качестве оказанных услуг*	подпись гражданина

* Указываются сведения об объёме оказанных услуг (в полном/ не полном/ иное) и о качестве оказанных услуг (качественно/ не качественно/ иное)

Поставщик социальных услуг: ______________  _____________________________

                              (подпись)       (фамилия, имя, отчество)