Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1
к Порядку организации предоставления
государственной услуги Министерства лесного,
охотничьего хозяйства и природопользования
Республики Мордовия по выдаче и аннулированию
охотничьих билетов единого федерального
образца на базе МФЦ

                                      В Министерство лесного, охотничьего

                                          хозяйства  и природопользования

                                                      Республики Мордовия

                                заявление

                 о получении охотничьего билета единого

                          федерального образца

     Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Число, месяц, год рождения "__" ______________ ______ г.

     Место рождения _____________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Номер контактного телефона, e-mail _________________________________

     Паспорт: серия _____ N _____, дата выдачи "__" _________ _______ г.

     кем выдан __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место работы (учебы), адрес, телефон _______________________________

_________________________________________________________________________

     Должность (пенсионер, нетрудоспособен, учащийся) ___________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать   мне   охотничий билет единого  федерального  образца.

Обладаю гражданской дееспособностью и не имею  непогашенной или  неснятой

судимости за совершение умышленного преступления.

     С требованием охотничьего минимума ознакомлен ______________________

                                                             (подпись)

     С обработкой   персональных   данных  согласен;  за   предоставление

заведомо ложных сведений несу персональную ответственность, установленную

законодательством

_________________________________________________________________________

                                (подпись)

     Приложение: (необходимо представить):

     1. Две личные фотографии 30 x 40 мм.

     2. Копия паспорта (фото и прописка)

     "__" _________________ 20__ г. ___________________

                                           (подпись)