Приложение

Приложение
к приказу государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Калужской области
от 14.04.2023 N 41

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

                                              (лицевая сторона заявления)

В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________

(наименование инспекции)

от ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _____________________, место рождения _____________________

                                                            (республика,

_________________________________________________________________________

        край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

Проживающего (ей) _______________________________________________________

                             (адрес места жительства, пребывания)

_________________________________________________________________________

Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и

подтверждающие регистрацию) вид (ы) _____________________________________

серия (и) _________________________ номер (а) __________________________,

выдан (ы) _______________________________________________________________

                                   (когда, кем)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

       Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста - машиниста      

(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________

                                                         (окончанием

                                                          подготовки,

_________________________________________________________________________

          срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,

                          после самоподготовки)

Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________

_________________________________ серия ______________ номер ____________

категории (квалификации) _______________________ получал (а) ____________

_________________________________________________________________________

                  (наименование органа и дата выдачи)

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ______ 2___ г.                               _______________________

                                                            (подпись)

Указанные данные и документы проверил.

От заявителя приняты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ________ 2___ г. ___________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия государственного

                                 инженера - инспектора гостехнадзора)

                                            (оборотная сторона заявления)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

      (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

_________________________________________________________________________

     заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)

_________________________________________________________________________

"__" ________ 2___ г. ___________________________________________________

                         (должность, подпись, фамилия государственного

                               инженера - инспектора гостехнадзора)

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

          Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

Серия _____________ номер ________________________ категории ____________

Временное разрешение

Серия ______________ номер ______________________________________________

Указанные документы получил (а) "__" _________ 2___ г. __________________

                                                              (подпись)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)"

                        ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА                          

Фамилия ____________________________-__ Имя _____________________________

Отчество ________________________________________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт серии ______ N _____________ выдан _______________+-------------+

__________________________________________________________|             |

        (дата выдачи, орган внутренних дел)               |    Место    |

__________________________________________________________|     для     |

 (наименование медучреждения, номер справки, дата)        | фотографии  |

Прошел обучение по программе _____________________________|             |

                                  (категория СМ           |             |

__________________________________________________________+-------------+

наименование образовательного учреждения)                 М.П.

                                                       инспекции

                                                      гостехнадзора

Документ о прохождении обучения:

Серия _______________ N _____________________ от "__" ___________ 2___ г.

"__" _________ 2____ г. Личная подпись __________________________________

Выдано удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

Дата выдачи	Серия, N удостоверения тракториста - машиниста (тракториста)	Разрешительные категории	Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение	Подпись государственного инженера - инспектора гостехнадзора. Печать