Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", зарегистрирован___ по адресу:  ___________________,

документ, удостоверяющий личность:

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

в целях _________________________________________________________________

                          (указать цель обработки данных)

даю согласие ___________________________________________________________,

                (указать наименование или Ф.И.О. лица, осуществляющего

                           обработку персональных данных)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

________________________________________________________________________,

    (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                   согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3  ст. 3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

"_____" _________________ ______ г.

     Субъект персональных данных:

_____________________ / ___________________________

       (подпись)                 (Ф.И.О.)