Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Департамента строительства,
ЖКХ и ТЭК Костромской области
от 25 апреля 2023 г. N 1-НП

                                   "Директору департамента строительства,

                                    ЖКХ и ТЭК Костромской области

                                    от гражданина(ки)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                        (адрес регистрации по месту

                                           жительства (пребывания),

                                          фактического проживания)

                                    телефон _____________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                  Заявление

                     о предоставлении единовременной выплаты

     Прошу предоставить мне   единовременную   выплату   на   обзаведение

имуществом в размере 100 000,00 (сто тысяч) рублей на человека  в  рамках

реализации   мероприятий  по  переселению  жителей  г. Херсона   и  части

Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания  и

прибывших в экстренном массовом порядке на  территории   иных   субъектов

Российской Федерации на постоянное  место   жительства,   предусмотренных

постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2022 N 1876  и

постановлением администрации Костромской области от 17.11.2022 N 568-а.

Сведения о лице, подающем заявление:

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Серия
Номер
Дата выдачи
Орган, выдавший документ

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации по месту пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата регистрации _______________

Адрес регистрации предыдущего места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон заявителя ________________________ e-mail _______________________

дополнительный

телефон _________________________________

Уведомления о принятом решении прошу направлять (выбрать нужное):

+--+                 +--+

|  | по телефону     |  | по e-mail

+--+                 +--+

+--+                 +--+

|  | через МФЦ       |  | почтой России на адрес ________________________

+--+                 +--+

Реквизиты счета, открытого в кредитной организации, зарегистрированной на

территории Российской Федерации, для перечисления единовременной выплаты:

Получатель ______________________________________________________________

Номер счета

Наименование банка:

_________________________________________________________________________

БИК

Корсчет

ИНН

КПП

Сведения о членах семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Вид родства	Документ, подтверждающий родство
1
2
3
4
5
6

Копии документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документов	Отметка о наличии
1.	Копия документов, удостоверяющих личность гражданина, членов его семьи (паспорт гражданина Российской Федерации или иные документы, удостоверяющие личность, в том числе выданные органами публичной власти Херсонской области, органами государственной власти Украины, органами местного самоуправления Украины и (или) удостоверенные нотариусами Украины, подтверждающие гражданское состояние)
2.	Копия документов, удостоверяющий факт постоянного проживания в городе Херсоне или части Херсонской области гражданина и членов его семьи до 13 октября 2022 года (паспорт гражданина Российской Федерации, содержащий отметку о регистрации по месту жительства, иные документы либо документ, подтверждающий право собственности на недвижимое имущество в городе Херсоне или части Херсонской области с приложением объяснения)
3.	Копия документов, подтверждающих полномочия представителя гражданина (в случае подачи заявления представителем гражданина)

Объяснение гражданина (в случае представления документа,  подтверждающего

право собственности на недвижимое имущество в городе  Херсоне  или  части

Херсонской области)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим подтверждаю, что я и члены моей семьи вынужденно  покинули

место постоянного проживания г. Херсон/часть Херсонской области и прибыли

в экстренном массовом порядке на  территорию  иного  субъекта  Российской

Федерации на постоянное место жительства.

_________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

Документы заявителя принял

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление)    (подпись)      (расшифровка)

"___" ___________ 20__ года

Номер регистрации ____________

Дата регистрации "___" ___________ 20__ года".