Приложение 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании донного грунта,
извлеченного при проведении дноуглубительных
и других работ, связанных с изменением дна
и берегов водных объектов"

                                   Главе администрации

                                   муниципального образования -

                                   Вышгородское сельское поселение

                                   Рязанского муниципального района

                                   Рязанской области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                   Адрес проживания:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактный телефон:

                                   ______________________________________

                                   Адрес электронной почты:

                                   ______________________________________

             Заявление о рассмотрении возможности использования

  донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования

                       в интересах заявителя

_________________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного органа исполнительной

    власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений,

  полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица

   с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального

         предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное

_________________________________________________________________________

                        (указать вид документа)

     Зарегистрированного ________________________________________________

                         (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                   (должность, представитель, фамилия, имя,

                           отчество (при наличии))

     дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

               (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

     адрес проживания ___________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

     контактный телефон _________________________________________________

     действующий от имени юридического лица:

     без доверенности ___________________________________________________

                          (указывается лицом, имеющим право действовать

                       от имени юридического лица без доверенности в силу

                               закона или учредительных документов)

     на основании доверенности, удостоверенной __________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) нотариуса, округ)

"__" ____________ г., N в реестре _________________ - ___________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                             (наименование и реквизиты документа)

     Прошу  рассмотреть   возможность   использования   донного    грунта

извлеченного

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование    субъекта     Российской    Федерации,     муниципального

образования,    кадастровый   номер  земельного  участка  (при  наличии),

координаты    части    водного   объекта,  используемого  заявителем  для

производства    работ,   площадь  акватории  в  км2,  вид  работ,  объемы

извлекаемого   донного  грунта)  для  обеспечения  муниципальных  нужд  в

интересах   физического,  юридического  лица,  осуществляющих  проведение

дноуглубительных  других  работ,  связанных  с  изменением  дна и берегов

водных объектов

     Нужное отметить

     Приложение:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  заключение  территориального  органа  Федерального  агентства по

недропользованию    об    отсутствии   твердых  полезных  ископаемых,  не

относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г)  заключение территориального органа Федерального агентства водных

ресурсов  об  основаниях  проведения  дноуглубительных  и  других  работ,

связанных  с  изменением  дна  и  берегов  водных  объектов, в результате

которых получен донный грунт.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ________ 20 __ г. "___" ч. "____" мин.

  (дата и время подачи заявления)

________________________ / _____________________________________________/

    (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     М.П.