Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
администрации
Костромской области
от 18 января 2023 г. N 8-ра

                                                                    Форма

Утверждаю:                                Утверждаю:

________________________________          _______________________________

(наименование должности                    (наименование должности

________________________________          _______________________________

руководителя подразделения                  руководителя подразделения

________________________________          _______________________________

администрации Костромской                    администрации Костромской

________________________________          _______________________________

области, передающего документы)           области, передающего документы)

____________ ____________________         ____________ __________________

  (подпись) (расшифровка подписи)         (подпись) (расшифровка подписи)

Дата "___" ____________ 20__ г.           Дата "___" ____________ 20__ г.

                              Акт

              "____" ____________ 20 __ г. N ____

                   приема-передачи архивных

                    документов на хранение

_________________________________________________________________________

                     (основание передачи)

___________________________________________________________________ сдал,

(наименование подразделения администрации Костромской области,

                   передающего документы)

а ________________________________________________________________ принял

 (наименование подразделения администрации Костромской области,

                  принимающего документы)

правовой акт и сопроводительные документы к нему:

N п/п	Вид и название документа	Количество листов в единице хранения	Количество экземпляров	Примечание
1	2	3	4	5

Итого принято ________________________ документов (единиц хранения)

                (цифрами и прописью)

Передачу произвел:                Прием произвел:

_______________________________   _______________________________

        (должность)                     (должность)

_________ ____________________   ___________  ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)   (подпись)    (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.        "___" ____________ 20__ г.