Приложение N 3. Заявление об установке информационной вывески, согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 3
к Регламенту

Председателю комитета

градостроительства и территориального

развития администрации города Мурманска

от ____________________________

(для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей - Ф.И.О;

для юридических лиц - полное и (или)

сокращенное наименование юридического

лица, форма организации; для представителей

заявителя - данные документа,

подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________

(адрес регистрации, для юридических лиц -

фактический адрес осуществления

деятельности)

контактный телефон __________________

Заявление

об установке информационной вывески,

согласовании дизайн-проекта размещения вывески

Сведения о заявителе:

1. Наименование (для юридического лица, физического лица, индивидуального предпринимателя)____________________________________

___________________________________________________________________.

2. Сведения о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя:

ИНН_________________, ОГРН (ОГРНИП) ________________________.

Почтовый адрес, адрес электронной почты, контактный телефон: __________________________________________________________________.

Прошу согласовать установку информационной вывески, дизайн-проект размещения вывески по адресу: _______________________________________

(указывается населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

а) тип информационной вывески:_________________________________;

б) собственник недвижимого имущества, к которому присоединяется информационная вывеска ___________________________________________;

в) дополнительные сведения:

- товарный знак / торговая марка (при наличии): ______________________;

- номер регистрации товарного знака: _______________________________.

Приложение: (требуется перечислить документы, прилагаемые к заявлению)

- ___________________________________________________________________

- ___________________________________________________________________

-____________________________________________________________________

- ___________________________________________________________________

Я, ____________________________, принимаю на себя ответственность за

(Ф.И.О.)

достоверность указанных в настоящем заявлении и в приложенных к нему документах сведений.

Настоящим даю согласие на обработку своих персональных данных, указанных в данном заявлении и предоставленных мною в документах, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), уничтожение персональных данных, с использованием средств автоматизации или без использования таковых, в целях получения муниципальной услуги.

"___" _________ 20___ г. Подпись заявителя: _______________________

М.П.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (нужное отметить):

- лично в руки после уведомления по электронной почте/телефону

- почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении

- через личный кабинет на ЕПГУ