Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
выплаты работникам аварийно-спасательных
служб, аварийно-спасательных
формирований Томской области

Форма

Начальнику

__________________________________________

(Наименование организации)

_____________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) начальника)

от ____________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

____________________________________________

(Должность заявителя)

____________________________________________

(Место работы заявителя)

Адрес фактического проживания:

_______________________________

_______________________________

Телефон (При наличии):

_______________________________

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

В соответствии со статьей 7.3 Закона Томской области от 5 июня 2009 года N 87-ОЗ "Об аварийно-спасательных службах и аварийно-спасательных формированиях Томской области" прошу предоставить мне

_______________________________________________________________________

(Ф.И.О (последнее - при наличии)

ежемесячную денежную выплату.

Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять в

_______________________________________________________________________

(Наименование кредитной организации)

на мой счет N ___________________________________________________________

Приложение: копии документов:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"___" _______________ г.

____________________________

(Подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___" ____________________ г.

------------------------------ Линия отреза -------------------------------

Наименование организации _______________________________________________

Расписка-уведомление
о регистрации заявления о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты принято

_______________________________________________________________________

(Наименование организации)

_______________________________	_____________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) специалиста)	(Число, месяц, год)

Решение о предоставлении ежемесячной денежной выплаты будет принято в течение 5 рабочих дней со дня регистрации заявления. По всем вопросам, связанным с предоставлением и выплатой ежемесячной денежной выплаты, Вы можете обратиться лично либо по телефону ______________________________.

Дата обращения "___" _____________ 20___ года

_________________________

(Подпись заявителя)

Дата регистрации "___" _____________ 20___ года N регистрации _________

_________________________

(Подпись специалиста)