Приложение 5. Форма 5 "Представление о проведении проверки сведений о физических лицах, внесших пожертвования в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений, на предмет наличия сведений о них в реестре иностранных агентов"

Приложение 5
к постановлению избирательной
комиссии Смоленской области
от 30 марта 2023 года N 39/386-7

Форма 5

Представление
__________________________________________
(наименование избирательной комиссии)
о проведении проверки сведений о физических лицах, внесших пожертвования в избирательные фонды кандидатов, избирательных объединений, на предмет наличия сведений о них в реестре иностранных агентов

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
1	2	3	4	5

_____________________________ (наименование должности уполномоченного лица избирательной комиссии)

______________ (подпись)

__________ (дата)

_________________ (инициалы, фамилия)