Приложение Г. Форма протокола испытания линии на основе витой пары медных проводников

Приложение Г

Форма протокола испытания линии на основе витой пары медных проводников

Объект

_________________________________________________________________________

   [наименование проектной и (или) рабочей документации, почтовый или

      строительный адрес объекта капитального строительства, этап

                   строительства, система, установка]

Заказчик (генеральный подрядчик)

_________________________________________________________________________

       [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

          юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(2)]

Лицо, осуществляющее работы по монтажу

_________________________________________________________________________

      [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

         юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(3)]

Протокол испытания линии на основе витой пары медных проводников

N __________                                      "__" __________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

________________________________________________________________________,

                    [должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

    с указанием наименования; ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

     лица*(4), фамилии, имени, отчество*(1), адреса места жительства,

             ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя*(4)]

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                    подтверждающего полномочия)

Составили настоящий протокол по результатам измерений параметров линии на

основе витой пары медных проводников.

Измерительное устройство ________________________________________________

                                          (тип, зав. N)

N линии по кабельному журналу, идентификатор линии	Длина	Обобщенный результат тестирования (соответствует/не соответствует)	Примечание
1	2	3	4

Акт составлен в __________ экземплярах.

Приложения:

_________________________________________________________________________

 (отчеты полевого тестера о рабочих характеристиках передачи по линиям и

        их соответствие минимальным требованиям по ГОСТ Р 53245)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

______________________________

*(1) Указывается при наличии.

*(2) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(3) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(4) В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.